03-09-2004

С известно удовлетворение прочетох последната статия на г-н Маринов. Еволюцията в нея е очевидна и това ме обнадеждава, че дебатът за здравеопазването може да повиши своето качество и съдържателност. С готовност бих отговорил на всеки въпрос, свързан със здравната реформа, защото продължавам да нося отговорността си за всяко свое действие в периода 1997 – 2001. Със същата категоричност не приемам етикети от рода на “комунисти”, “клика” и т.н. Ако те не бяха употребявани с такава изобилност досега, надали щеше да се стигне до острота и ирония от моя страна. За да отстраня фактора “комунизъм”, който до тук е очевиден дразнител, и за да преминем към диалог по същество, искам да заявя, че нито аз, нито родителите ми, нито пък техните родители са били комунисти или казионни земеделци. Фамилията ми е носила кръста си достойно, без да търси заслон или предимства чрез БКП. Надявам се с това да затворим страницата на квалификациите и да разгледаме по трезво състоянието на здравеопазването:

1. Къде виждам еволюцията – на първо място в сближаването на позициите относно определението за HMO, като организация различна от традиционните здравни застрахователи, която се явява тяхна добра и евтина алтернатива, а също така и конкуренция:

Health Maintenance Organization е общ термин, формулиран през 1972 от д-р Пол Елууд, анализатор на пазара за здравни услуги, за множеството различни и разнородни организации, които се явяват алтернатива и конкуренция на традиционните здравни застрахователи. Разликата между тях и застрахователите е, че докато застрахователите са инвестиционни посредници, които активно участвуват на капиталовия пазар с натрупаните средства, HMO приличат повече на взаимоспомагателни каси на малки групи от хора. Това могат да са взаимоспомагателни здравни каси на работници в някое предприятие или на някой профсъюз, могат да са свободни сдружения на лекарите и специалистите в някой град или област. Предимството, което тези каси предлагат, е, че те се договарят предварително с лекарите за цената на услугите; или, когато са организирани от лекари, те предлагат точно фиксирана цена на услугата, без необходимост от допълнително договаряне между пациента и лекуващата организация.

Това описание в текста на Божидар Маринов, без да се претендира за пълна аналогия, е в голяма степен валидно за НЗОК, която не селектира здравния риск, работи в режим на солидарност и поради това може да се причисли към групата на взаимоспомагателните каси. Колкото повече са хората, осигурени в една такава каса, толкова по–голям е мащабът на солидарността, финансовия ресурс и съответният пакет услуги, на които осигурения може да разчита. Къде е основното ни разминаване – в тезата за държавната принуда:

Каква е разликата между HMO и българския здравен комунизъм? Вече трябва да е ясно на всеки: държавната принуда. Това е въпрос, по който д-р Семерджиев упорито отказва да говори. Това, което мъчи всички смислени и разумни българи, за д-р Семерджиев е второстепенен въпрос. Той смята, че има право да насилва всички нас да плащаме в неговата здравна каса.

Нямам никакви притеснения да говоря по този въпрос, защото Законът за здравното осигуряване, който бе приет с мнозинството на ОДС през 1998, задължаваше работодателите да заплащат здравноосигурителни вноски за своите работници в съотношение 75:25. Всяко самоосигуряващо се лице, което е нямало желание да се осигурява в НЗОК, можеше автоматично да излезе от националната осигурителна схема, което не предизвиква санкция, а само логичното следствие да заплаща сам оказаната му медицинска помощ. Също така автоматично, съответното лице е можело, ако желае, отново да възстанови осигурителните си права след заплащане на всички дължими вноски. Това означава, че при наличие на желание, доста хора са могли да излязат от НЗОК, да не плащат здравни вноски и да се застраховат при застраховател, да се осигурят в частен фонд или просто да си плащат за медицинска помощ, тогава когато им се наложи. Доказателство за това е чл. 109 от ЗЗО обн. ДВ, бр. 70 от 1998:

Чл. 109. Осигурени лица, задължени да осигурят себе си и членовете на семейството си, които не са платили повече от три дължими вноски, заплащат оказаната медицинска помощ на изпълнителите по цени съгласно правилниците по чл. 25и от Закона за народното здраве. Когато осигуреното лице заплати на Националния осигурителен институт всички дължими вноски, осигурителните му права се възстановяват.

Ако някой не се е възползвал от тази възможност, значи е направил избор в полза на НЗОК, а ако не е знаел за тази възможност, проблемът си остава единствено негов. Факт е обаче, че в края на 2002 от НЗОК изнесоха информация за над 350 000 граждани, които не са се осигурявали там. Дали са се застраховали, осигурявали в ДЗО или са си плащали на лекар кеш, засега не се знае поради липса на официална информация, а информацията от частните здравни фондове е за не повече от 50 000 души осигурени в тях.

Твърдението за държавната принуда стана вярно, но забележете – след м. декември 2002, когато с промяна на Закона за здравното осигуряване НЗОК бе одържавена (чрез нарастване на квотата на държавата в Събранието на представителите и лансирането на държавни представители в Управителния съвет), самоосигуряващите се бяха задължени да плащат здравноосигурителни вноски и бяха въведени санкции за тези, които не са платили. Оригиналният текст е следния:

Чл. 104. (1) (ДВ, 107/2002 - в сила три дни след 15.11.2002) Длъжностно лице на работодател или работодател, който не заплаща вноските за осигуряване на лица, за които е длъжен да плати, се наказва с глоба от 1000 до 2000 лв.

(2) (ДВ, 107/2002 - в сила три дни след 15.11.2002) За повторно и за всяко следващо нарушение глобата е от 2000 до 4000 лв.

(3) (ДВ, 107/2002 - в сила три дни след 15.11.2002) Самоосигуряващо се лице, което не плаща дължимите осигурителни вноски за срок, по-дълъг от три месеца, се наказва с глоба от 50 до 100 лв., а за повторно нарушение - с глоба от 100 до 300 лв.

Извод: Комунизмът се завръща и негов флагман е НДСВ. Този комунизъм е доста опасен, защото се маскира зад фасадата и името на нови институции, а вината за неудачите се хвърля назад върху управлението на ОДС. Така енергията на общественото недоволство, което аз също намирам за основателно, се насочва в глуха линия, а действителните реставратори на държавната принуда продължават безпрепятствено да си вършат своето. По същият начин новите управляващи отмениха и приватизацията на лечебните заведения, а това има тежък блокиращ ефект върху структурната реформа в здравния сектор. Лечебните заведения, които през 2000 бяха преобразувани в акционерни дружества и дружества с ограничена отговорност, си останаха държавни и продължават да искат субсидии, вместо да се конкурират за клиенти. В извънболничния сектор ситуацията все още е поносима, защото там НЗОК заплаща за извършена дейност и парите получава този, който е извършил дейността. Така се ограничиха и предпоставките за корупция. В болничния сектор обаче МЗ раздава субсидии на съществуващите структури, без оглед на това каква работа са свършили. През април 2004 МЗ направи опит да въведе нова методика за финансиране, която е толкова неудачна, че сега за една и съща дейност болниците вземат пари и от МЗ и от НЗОК. Така се генерира два пъти по -  голям дефицит в сравнение с 2003, който пак ще е за сметка на данъкоплатеца под формата на коледно погасяване на дългове.

2. Досега не съм поставял въпрос за това какви пари вземат лекарите, но нямам против да подискутираме и на тази тема.             

Второ, какъв ви е проблемът, д-р Семерджиев, лекарите да вземат по $100 на преглед? Може би се притеснявате, че конкуренцията ще е твърде висока и вие с вашите възможности няма да се вредите? Аз нямам проблем лекарите да вземат по $100 на преглед. Защото когато ги вземат, ще ме лекуват не като за десет лева, а като за сто долара. Защото съм бил на лекарски преглед в САЩ и съм ползвал услугите на Спешно отделение там, и ако не знаете, трябва да ви кажа, $100 долара дават по-добро лечение от 10 лева. Аз искам да плащам малко, а лекарите да получават много. Очевидно свободният пазар в Америка го е постигнал. А „успехите” на вашия здравен комунизъм се състоят в това, че ние плащаме много, а лекарите получават малко. А разликата отива за „финансовия баланс на държавата.” И за финансовия баланс на вашата си клика.

През 1997, когато поехме управлението, лекарите вземаха по $8 заплата, а здравната система беше в колапс. Само за лекарства наследихме дългове за около $40 млн. Това беше резултат от кризата, до която ни доведе БСП и системата “Семашко”. Преди тази криза, в продължение на много години основната лекарска заплата се движеше между 170 и 210 лв., а брутната – между 200 и 350 лв. След въвеждането на здравното осигуряване в извънболничния сектор през 2000 настъпи сериозно преструктуриране на паричните потоци. Заплатите бяха премахнати, а свободния избор на пациента и конкуренцията между амбулаторните лекари и лечебни заведения доведоха до отпадането на голяма част от тях от новосъздадения здравен пазар. Фалираха и бяха закрити 158 лечебни заведения, а над 19 000 човека персонал (предимно парамедицински) излязоха на трудовата борса. Трусове в системата обаче нямаше, защото останалите на пазара поеха потока от пациенти и усвоиха паричния ресурс за тях. По този начин приходите на един ОПЛ станаха средно около 1700 лв. на месец, а на специалист – около 2000 лв. на месец. Разбира се, те имат и сериозни разходи по издръжката на практиките си, но при всички случаи тези разходи почти не надминават 50% от прихода. Така, че личните доходи на лекарите нарастнаха значително, но в същото време общият бюджет на извънболничния сектор намаля с около 30 млн. лв. Това беше убедителна демонстрация за смисъла на пазарните механизми и в здравеопазването. Индексът на корупцията в извънболничния сектор за няколко месеца намаля от 25,4 на 4, а дефицит до ден днешен там не е генериран. НЗОК договори цена за първичен преглед от 5 до 7,50 лв. според пакета услуги които лечебното заведение е в състояние да достави, а за вторичен от 2,50  до 3,75 лв. Пациентът доплащаше потребителска такса в размер 1% от МРЗ. Капитационната сума за един пациент беше средно 1 лв., а цените на изследванията от 0,60 лв. за лабораторна диагностика до 6,50 за рентген. Високотехнологичните изследвания бяха от 45 лв. за КАТ до 150 лв. за ЯМР.

Цитирах тази фактология, за да стане ясно, че НЗОК изпълни своята функция в извънболничния сектор - защити интереса на пациента, без да ощетява лекарите – напротив, доходите им категорично нарастнаха, а на данъкоплатеца се спестиха 30 млн. лв. В същото време специалистите имаха право на частна практика и от нея си докарваха допълнителни приходи. Една част от колегите не сключиха договор с РЗОК и сами ценообразуваха услугите си. Цените им варираха от 10 до 25 лв. на преглед. Имаше и такива с много високи тарифи, но те бяха по-скоро изключение. Аз нямам против лекарите да вземат и по 100$ на преглед, но със сигурност знам, че разликата от 10 лв. до 100$ не може да бъде поета, от който и да било застраховател или доброволен осигурител на частния пазар. И докато това не стане възможно, пак казвам, че НЗОК върши добра работа. Затова призовах за разум и конструктивизъм, за развитие, а не за “закриване” с лека ръка и тежки последствия. Не бих твърдял също така, че “ние плащаме много, а лекарите получават малко”, защото от данните, които преди време приложих стана ясно, че “ние” плащаме 121$ годишно, а лекаря получава в извънболничния сектор не по - малко от 12 000$ годишно само от НЗОК. За болничния сектор ситуацията е различна, но за това отговорите трябва да ги дават сега управляващите. Въпреки това не бих отказал коментар, ако  представлява интерес.

3. Прескачам закачките от следващите параграфи, които г-н Маринов прави в своето изложение, в името на добрия тон и новото начало, но няма да откажа дискусия, ако ги постави отново. За да не утежнявам материала  засега ще обърна внимание само на последната тема свързана с конкуренцията.

Хайде сега някой да ми обясни какво точно става. Д-р Семерджиев извади от десет кладенеца вода да ни показва колко е зле положението в Америка с тяхната конкуренция, и сега изведнъж ни казва, че май трябва да има конкуренция и в България. Това, меко казано, е доста противоречиво от негова страна. Ако д-р Семерджиев си вярва на твърденията относно Америка, би трябвало да отхвърля всяка възможност за въвеждане на конкуренция в здравеопазването в България. Защо ли?

Никога не съм твърдял, че положението в Америка е зле, а още по–малко, че това е заради конкуренцията, на която съм последователен привърженик. Твърдя обаче, че американския модел здравеопазване е изключително скъп, има някои сериозни недостатъци и освен това не е по джоба и капацитета на България.  По данни от The Economics of Health and Health Care през 1950 на всеки похарчени 120$ един долар е отивал за здравеопазване; през 1976 на всеки похарчени 20$ един долар е отивал за здравеопазване, а през 2003 г. на всеки похарчени 7$ един долар е отивал за здравеопазване. Това е твърде показателна прогресия, която не може да се обясни само с по-високото качество на здравните услуги, при положение, че количеството им на глава от населението не се различава много от това в България, а и от това в други страни от Европа, където разходите са 3 до 4 пъти по–малки, както се видя от таблицата. Твърдя също така, че ако реформата бъде продължена, такава каквато беше замислена и законодателно утвърдена, резултатите от гледна точка на здравните индикатори могат бързо да достигнат средноевропейските, при това с много по–ниски разходи от средноевропейските. Разбира се не с това управление, което ни демонстрират вече трета година.